O reembolso assistido é realizado quando um paciente pertencente a outra rede credenciada recebe o atendimento médico, internação, realiza um procedimento cirúrgico, exames ou consultas, e consente à clínica a condução do requerimento do benefício. Dessa forma, o paciente recebe de volta o valor cobrado pelo serviço, enquanto a administração da clínica gerencia todo o processo legal para a cobertura pelo plano de saúde.
As operadoras e seguradoras de planos de saúde comercializam planos privados de assistência à saúde e possuem rede de profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais próprios ou credenciados disponíveis a seus beneficiários. Podem, ainda, oferecer a opção de reembolso em situações específicas ou, até mesmo, por livre escolha.
Nessa modalidade de reembolso por livre escolha, o beneficiário/paciente tem a liberdade para escolher os profissionais e estabelecimentos de sua confiança, com a certeza de que receberá o valor pré estabelecido em contrato, referente a esses serviços prestados. Podem inclusive, ceder o direito ao reembolso aos prestadores de serviços médicos.
Recentemente a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar Recurso Especial nº 1959929/SP, entendeu pela nulidade do negócio jurídico quando não houver prévio desembolso pelo beneficiário/paciente.
Já se nota que as operadoras e seguradoras têm utilizado referido acórdão para justificar inúmeras exigências, cada vez mais abusivas para o reembolso, o que poderá causar prejuízos aos beneficiários/pacientes e dificultar que usufruam da possibilidade de livre escolha.
